آیا ویتامین E در درمان بیماری کبد چرب غیر الکلی موثر است؟

بیماری کبد چرب غیر الکلی (NAFLD) به عنوان تجمع چربی بیش از حد در کبد تعریف می ­شود و در شرایطی که میزان مصرف الکل قابل توجه نیست و علت ثانویه وجود ندارد؛ توسط تصویربرداری یا بافت‌ شناسی تشخیص داده می‌ شود.
NAFLD طیف پاتولوژیک گسترده‌ای از فنوتیپ‌ها از جمله استئاتوز کبدی جدا شده (IHS) تا استئاتو هپاتیت غیر الکلی (NASH) که فرم پیش رونده‌ی بیماری کبد چرب همراه با بروز التهاب و آسیب سلولی است و می‌تواند به سیروز مرتبط (NASH) و کارسینوم کبدی منجر شود را در بر می‌گیرد. این آسیب‌ شناسی در حال حاضر به عنوان علت اصلی بیماری‌های کبدی مزمن و انجام پیوند کبد در بسیاری از کشورها در نظر گرفته می‌ شود. علاوه بر این، NAFLD همچنین با بروز بیماری‌های خارج کبدی مختلف از جمله عوارض متابولیک سیستمیک، بیماری قلبی عروقی و کلیوی مزمن و بدخیمی‌ها مرتبط است که تمام این بیماری‌ها در مرگ و میربالاتری که در بیماران مبتلا به NASH مشاهده می‌شود؛ نقش دارند.
NAFLD به شدت با چاقی و بیماری‌های متابولیک مرتبط با آن مانند مقاومت به انسولین و دیس‌ لیپیدمی ارتباط دارد. در دهه‌ های گذشته، چاقی بزرگسالان و کودکان به سطح اپیدمی رسیده است و به همین علت شیوع جهانی NAFLD به میزان قابل توجهی افزایش یافته است. بر اساس گزارش اخیر، شیوع NAFLD در جمعیت عمومی اروپا و خاورمیانه، 30-20 درصد است و شیوع آن در افراد چاق و دیابتی (75 درصد) و افراد مبتلا به چاقی مفرط (95- 90 درصد) در کشورهای غربی بالاتر است.
اذعان شده است که ویتامین E مهمترین آنتی‌ اکسیدان شکننده‌ِ‌ ی زنجیرمحلول درچربی در بدن انسان است. علاوه بر خواص آنتی‌ اکسیدانی این ویتامین، مولکول‌های خانواده ویتامین E، فعالیت‌های ضد التهابی و ضد آترومی نیز نشان می‌ دهند. با وجود اینکه بیماری‌ زایی NAFLD و پیشرفت آن به سمت فیبروز باید کاملا روشن شود؛ اعتقاد بر این است که استرس اکسیداتیو نقش مهمی را درایجاد آسیب کشنده‌ ی هپاتوسیت ناشی از NAFLD ایفا می‌کند.
بنابراین، با هدف قرار دادن مولفه‌ های استرس اکسیداتیو، به نظرمی‌ رسد ویتامین E یک رویکرد درمانی نویدبخش در بیماران مبتلا به NASH باشد. این مقاله‌ ی مروری به طور خلاصه در مورد فعالیت‌های بیولوژیکی ویتامین E بحث می‌کند و برنقش بالقوه‌ی این ویتامین به عنوان درمانی برای NAFLD / NASH تاکید می‌ نماید. برای این منظور، ما بر نقش استرس اکسیداتیو در بیماری‌ زایی NAFLD تاکید می‌کنیم.

ویتامین E: مرور مختصری بر ساختار متابولیسم و عملکرد این ویتامین

دیدگاه‌های پیرامون ساختار ویتامین E

کشف ویتامین E به سال 1922 بر می‌گردد؛ در آن سال هربرت ایوانز و اسقف اعظم او یک ترکیب محلول در چربی ناشناخته را ازسبزیجات برگ سبز جدا کردند که برای تولیدمثل در رت‌ها مورد نیاز بود. پس از جداسازی این ترکیب غذایی، آن را توکوفرول نامیدند (توکو در زبان یونانی به معنای تولد نوزاد؛ فروس به معنای خرس و اُل به معنای الکل است). امروزه واژه "ویتامین E" شامل گروهی متشکل از 8 مولکول چربی‌ دوست است که توسط گیاهان از هموجنتیسیک اسید سنتز می‌شوند. این گروه شامل 4 توکوفرول و 4 توکوترینول است. توکوفرول‌ها و توکوترینول‌ها بر مبنای جایگزینی متیل و هیدروکسی در حلقه‌ های فنولی خود، به فرم آلفا، بتا، گاما و دلتا تقسیم می‌شوند (شکل 1). توکوفرول‌ها فرم اشباع شده‌ی ویتامین E هستند؛ در حالی که توکوترینول‌ها فرم اشباع نشده هستند و یک زنجیره‌ی جانبی ایزوپرنوئیدی دارند. آلفا- توکوفرول، فراوان‌ ترین فرم ویتامین E در طبیعت محسوب می‌شود و در نتیجه بیشتر مورد مطالعه قرار گرفته است. روغن‌های خوراکی مرسوم از جمله ذرت، بادام زمینی و روغن سویا حاوی مقدار زیادی آلفا- توکوفرول هستند. در مقابل، توکوترینول‌ها درمنابع غذایی نسبتا نادر هستند و بیشتر درسبوس برنج، جو، جو دو سر و روغن نخل یافت می‌ شوند.

شکل 1. ساختار توکوفرول‌ها و توکوترینول‌ها (با کسب اجازه از نویسنده‌ی منبع 8 منتشر شده است).
درحال حاضر، اشکال سنتزی ویتامین E عمدتا از آلفا توکوفرول که اولین بار در سال 1938 سنتز شد؛ تشکیل شده‌اند. برخلاف آلفا توکوفرول d-RRR که در طبیعت وجود دارد؛ آلفا توکوفرول سنتزی شامل مخلوط راسمیکی از 8 ایزومر فضایی به نام محصول تمام راسمیک یا 2RS, 4’RS, 8’RS است.

دیدگاه های پیرامون متابولیسم ویتامین E

همانند سایر ویتامین‌های محلول در چربی، قابلیت دسترسی زیستی ویتامین E به عملکرد پانکراس، ترشح صفرا، تشکیل می شود و نفوذ آن به غشای روده بستگی دارد. ایزوفرم‌های ویتامین E بعد از اینکه توسط آنزیم استراز واقع درپوشش معده تجزیه می‌ شوند و توسط آنزیم لیپاز در معده تا حدی پردازش می‌شوند؛ به سمت بازولترال انتروسیت‌ها می‌ رسند. در لومن روده، توکوفرول‌ها و توکوترینول‌های غذایی به نظر می‌ رسد به طور مشابه همراه با چربی غذا، جذب شده و همراه با تری گلیسرول، فسفو لیپیدها و کلسترول به صورت ذرات شیلومیکرون ترشح می‌شوند. سپس ایزوفرم‌های E متصل به شیلومیکرون از طریق سیستم لنفاوی به بافت‌های اطراف مانند بافت‌های چربی، استخوان‌ها، ریه، ماهیچه و پوست منتقل می‌شوند. در طول انتقال، شیلومیکرون‌های در گردش توسط آنزیم متصل به اندوتلیال که تری گلیسیریدها را هیدرولیز نموده و اسیدهای چرب آزاد (FFAs) را ترشح می‌کنند؛ کاتابولیز می‌شوند. سپس بقایای شیلومیکرون‌های حاوی ویتامین E جذب شده توسط کبد و احتمالا از طریق یک گیرنده جذب می‌ شوند و به ترتیب درون لیپوپروتئین با چگالی بسیار پایین (VLDL) و لیپوپروتئین با چگالی بالا (HDL) در جریان خون الحاق می‌شوند. بعد از جذب توسط کبد، فرم آلفا توکوفرول ویتامین E مجددا به درون گردش خون ترشح می‌شود. پروتئین انتقال‌ دهنده‌ی آلفا توکوفرول (α-TTP) یک پروتئین کبدی کوچک با منشا سیتوپلاسم و میل ترکیبی متفاوت برای فرم‌های مختلف ویتامین E می‌باشد که مسئول فرآیند تشخیص بیولوژیکی در ترشح مجدد انتخابی آلفا توکوفرول از کبد به پلاسما است.
در حالی که α-TTP میل ترکیبی بالایی برای اتصال به آلفا توکوفرول دارد (100 درصد)؛ میل ترکیبی آن برای سایر ایزوفرم‌های ویتامین E پایین‌تر است: برای بتا توکوفرول 50 درصد، برای گاما توکوفرول 30-10 درصد و برای دلتا توکوفرول 1 درصد. در کبد، ایزوفرم‌هایی که به α-TTP متصل نمی‌شوند؛ از طریق امگا هیدروکسیلاسیون که توسط سیتوکروم P450 (CYP4F2) شروع می‌شود و اکسیداسیون توسط امگا هیدروکسیلاز، مستعد کاتابولیز می‌شوند؛ از این رو ایزوفرم‌های ویتامین E به مشتقات کربوکسی کرومانول‌ها، هیدروکسی کربوکسی کرومانول و کربوکسی اتیل هیدروکسی کرومان متابولیزه می‌شوند. علاوه بر کاتابولیسم، برآورد شده است که ایزوفرم‌های ویتامین E متابولیزه شده از طریق ترشح صفرا حذف می‌شوند.

فعالیت بیولوژیکی ویتامین E

فعالیت آنتی‌اکسیدانی

استرس اکسیداتیو به عنوان عدم تعادل بین تولید گونه‌ های واکنش‌ پذیر و دفاع آنتی‌ اکسیدانی تعریف می‌ شود که موجب آسیب DNA و اختلال در بیولوژی سلولی می‌ شود. ویتامین E به عنوان یکی از قوی‌ ترین آنتی‌ اکسیدان‌های بالقوه در طبیعت پذیرفته می‌ شود. خواص آنتی‌ اکسیدانی به گروه هیدروکسیل حلقه‌ ی آروماتیک توکوفرول‌ها مربوط می‌ شود که هیدروژن را به رادیکال‌ های آزاد خنثی یا گونه‌های فعال اکسیژن (ROS) می‌دهد. فعالیت آنتی‌اکسیدانی ایزوفرم‌های آلفا، بتا و گاما توکوترینول‌ها و توکوفرول‌ها مشابه است؛ اما ایزوفرم گاما هنگامی که توسط روش‌های پیرو گالو سولفون فتالئین و 2،7- دی کلرو دی هیدرو فلورسئین دی استات آزمایش شد؛ فعالیت آنتی‌اکسیدانی ضعیف‌ تری را نشان داد.
در این زمینه، اخیرا اثربخشی فعالیت آنتی‌اکسیدانی ویتامین E بر روی گونه‌های فعال نیتروژن (RNS) توجه بیشتری را به خود جلب کرده است. گونه‌ های فعال نیتروژن عبارتند از: نیتریک اکسید (NO)، نیتروژن دی اکسید (NO2) و پراکسی نیتریت (–ONOO).
از سوی دیگر، مطالعات آزمایشگاهی نشان داده‌اند که ویتامین E تحت شرایط خاص می‌تواند به طور متناوب به پرواکسیدان تبدیل شود؛ از جمله‌ ی این شرایط عبارتند از: جریان ثابتی از رادیکال‌های آزاد آغازکننده و عدم وجود همزمان آنتی‌ اکسیدان‌های دیگر مانند ویتامین C. علاوه بر این، شواهد بدست آمده از مطالعات in vivo نشان می‌دهند که ویتامین E ممکن است در دوزهای بالا یا در افراد سیگاری که رژیم غذایی حاوی چربی‌های اشباع شده با چند پیوند دوگانه دارند؛ اثرات پرو اکسیدانی بروزدهد.

فراتر از فعالیت آنتی‌اکسیدانی ویتامین E

فعالیت بیولوژیکی ویتامین E به خواص آنتی‌ اکسیدانی آن محدود نیست. در واقع، فرم‌های ویتامین E در تنظیم پاسخ التهابی، بیان ژن، آنزیم‌های متصل به غشاء، تنظیم سیگنالینگ سلولی و تکثیر سلولی نقش دارند.
در طول دو دهه‌ی گذشته، ویتامین E اثرات مستقیم و غیرمستقیمی بر چند آنزیم دخیل در انتقال سیگنال از خود نشان داده است؛ از جمله‌ی این آنزیم‌ها عبارتند از: پروتئین کیناز C (PKC)، پروتئین فسفاتاز 2A (PP2A)، پروتئین تیروزین فسفاتاز (PTP)، پروتئین تیروزین کیناز (PTK)، دی آسیل گلیسرول کیناز (DAGK)، 5، 12 و 15- لیپوکسیژناز (5، 12 و 15- LOX)، فسفولیپاز A2  (PLA2)، سیکلواکسیژناز-2 (COX-2) و پروتئین کیناز فعال شده با میتوژن (MAPK).
اولین شواهد مبنی بر اینکه ویتامین E می‌تواند آنزیم‌های درگیر در انتقال سیگنال را تنظیم کند؛ از مطالعات انجام شده بر روی PKC زمانی که آلفا توکوفرول اثر مهاری خود را مستقل از فعالیت آنتی‌اکسیدانی نشان داد؛ می‌آید. مهار PKC توسط آلفا توکوفرول عمدتا با کاهش تکثیر سلولی در سلول‌های مختلف، از جمله سلول‌های عضلات صاف عروق، مونوسیت‌ها/ ماکروفاژها، نوتروفیل‌ها، فیبروبلاست‌ها، سلول‌های مزانژیال و همچنین رده‌های مختلف سلول سرطانی همراه است. علاوه بر تداخل با تکثیر سلولی، مهار PKC توسط آلفا توکوفرول، NADPH- اکسیداز را در مونوسیت‌ها مهارمی‌کند که منجر به تولید سوپراکسید کمتر می‌شود. همچنین، مهار PKC توسط آلفا توکوفرول و بتا توکوفرول، ترشح اندوتلین را در سلول‌های اندوتلیال سرکوب کرد.
یکی دیگرازشواهد حاکی از عملکرد غیر آنتی اکسیدانی آلفا توکوفرول، به نقش آن در تنظیم بیان ژن‌های خاص مربوط می‌ شود که نه تنها در استرس اکسیداتیو بلکه همچنین در هومئوستاز کلسترول، مسیرهای التهابی و نقل و انتقال سلولی دخیل هستند. این ژن‌ها شامل ژن‌های کد کننده‌ی پروتئین‌های درگیردرالتهاب و چسبندگی سلولی (مانند E- سلکتین، مولکول چسبندگی بین سلولی نوع 1، ﻣﻮﻟﻜﻮﻝ ﭼﺴﺒﻨﺪﮔﻲ ﺳﻠﻮﻝ‌ﻫﺎﻱ ﻋﺮﻭقی ﻧﻮﻉ 1 [VCAM]-1، اینتگرین، اینترلوکین (IL)- 1b، IL-2, IL-4 و فاکتور رشد تغییر دهنده‌ی بتا TGF-β) )، تشکیل و تجزیه‌ ی ماتریکس خارج سلولی (تروپومیوزین، گلیکوپروتئین IIb، کلاژن A1، ماتریکس متالوپروتئیناز [MMP]-1, MMP-19 و فاکتور رشد بافت همبند)، تنظیم چرخه‌ ی سلولی (سیکلین D1، سیکلین E1 و P27)، لیپوپروتئین دخیل در کنترل رونویسی (گیرنده‌ی فعال کننده‌ی تكثير پروكسي زوم گاما [PPAR]-γ)، گیرنده‌ها (CD36، گیرنده‌ی روبنده‌ی[4]کلاس B نوع 1، گیرنده‌ی لیپوپروتئین با چگالی پایین) و متابولیسم (سیتوکروم P450 3A4 [CYP3A4] و HMG-CoA ردوکتاز) هستند.

ویتامین E و NAFLD

3.1 پاتوژنز NAFLD/NASH

NAFLD یک بیماری پیچیده است که تغییرات ژنتیکی واپی‌ ژنتیکی بین بیماران و عوامل محیطی برای پیشرفت آن با یکدیگر ترکیب شده‌اند (شکل 2).

شکل 2. فرضیه‌ ی چند ضربه‌ ای در مورد بیماری کبد چرب غیر الکلی (NAFLD). چاقی همراه با عادات غذایی و عوامل محیطی موجب افزایش سطح سرمی اسیدهای چرب آزاد (FFAs) و کلسترول، افزایش مقاومت به انسولین، تکثیر آدیپوسیت و اختلال عملکرد در میکروبیوم روده می‌ شود. مقاومت به انسولین بر روی بافت چربی تاثیر می‌ گذارد و موجب بدتر شدن اختلال عملکرد آدیپوسیت می‌ شود، لیپوژنز از نو کبدی (DNL) را القاء می‌کند و آدیپوکین‌های پیش التهابی مانند اینترلوکین- 6، IL-1β و فاکتور نکروز تومور (TNF)-α را ترشح می‌کند که مقاومت به انسولین را تشدید می‌ نماید. افزایش جریان اسیدهای چرب آزاد کبدی که در نتیجه‌ی فرآیندهای بالا و تغییرفعالیت میکروبیوم روده صورت می‌ گیرد؛ موجب تجمع تری گلیسیرید‌ها (TGs) و سطوح سمی اسیدهای چرب آزاد، کلسترول آزاد و سایر متابولیت‌های چربی می‌شود که باعث اختلال عملکرد میتوکندری، استرس اکسیداتیو با تولید گونه‌های اکسیژن فعال (ROS) و استرس شبکه‌ ی آندوپلاسمی (ER) به همراه فعال شدن پاسخ پروتئین باز شده (UPR) می‌شود؛ تمام این وقایع منجر به التهاب کبدی و فیبروژنز (استئاتوهپاتیت کبدی غیر الکلی، NASH) می‌ شوند. افزایش نفوذ پذیری روده به محصولات میکروبی روده‌ ی باریک مانند لیپو پلی ساکاریدها (LPS) موجب فعال شدن اینفلامازوم[5]، استرس شبکه‌ ی آندوپلاسمی و فعال شدن آبشارهای التهابی می‌شود.عوامل اپی‌ ژنتیک نیزدرپیشرفت یا  تداوم NASH دریک مرحله‌ ی ثابت دخیل هستند. VLDL: لیپوپروتئین با چگالی بسیار پایین (این شکل با کسب اجازه از نویسنده‌ی منبع 34 منتشر شده است).
دگمای پذیرفته‌ شده در مورد پاتوژنز NAFLD این است که مقاومت به انسولین که عموما مرتبط با چاقی است، موجب تجمع تری‌ گلیسیرید در کبد می‌شود؛ این فرآیندی است که معمولا از افزایش جریان اسیدهای چرب آزاد از بافت چربی به کبد، چربی غذا از طریق متابولیسم شیلومیکرون و افزایش لیپوژنز از نو منشا می‌گیرد. چاقی موجب بروز التهاب با درجه‌ ی پایین می‌شود که توسط تجمع سلول‌های ایمنی در بافت چربی (به خصوص ماکروفاژها) و تولید سایتوکاین‌های پیش‌ التهابی توسط آدیپوسیت‌ها که موجب مقاومت به انسولین سیستمیک و کبدی می‌شوند؛ تشخیص داده می‌ شود. با این حال، مسیرهای متعدد (ضربه‌های متعدد) در پیشرفت NASH و فیبروز درگیر هستند. ضربه‌هایی که ممکن است در پیشرفت این بیماری نقش داشته باشند؛ عبارتند از: استرس اکسیداتیو، اندوتوکسین‌ها، تغییر در محور روده- کبد و اختلال در عملکرد میتوکندری.
استرس اکسیداتیو و اختلال عملکرد میتوکندری به عنوان عوامل اصلی پیشرفت استئاتوز و استئاتوهپاتیت پیشنهاد شدند. کاتابولیسم اسیدهای چرب آزاد در کبد عمدتا از طریق بتا اکسیداسیون میتوکندری انجام می‌شود؛ بتا اکسیداسیون میتوکندری فرآیندی است که در صورت افزایش انتقال اسیدهای چرب آزاد، موجب تولید گونه‌های اکسیژن فعال، از جمله سوپر اکسید، هیدروژن پراکسید و رادیکال‌های هیدروکسیل می‌شود.
در این زمینه، اختلال فعالیت میتوکندری در بیماران مبتلا به NASH که به دلیل کاهش فعالیت‌ آنزیمی زنجیره‌ ی انتقال الکترون میتوکندری و اکسیداسیون بیش از حد اسید چرب رخ می‌دهد؛ باعث تخریب ATPهای کبد می‌شود و ممکن است موجب بروز ناهنجاری‌های میتوکندریایی از جمله بزرگ شدن میتوکندری (مگا میتوکندری)، جذب پارا کریستالین و از بین رفتن کریستاها شود. در NAFLD، افزایش بیان و فعالیت سیتوکروم P450 2E1 (CYP2E1) به نظر می‌ رسد منبع مهم تولید گونه‌های فعال اکسیژن باشد که استرس اکسیداتیو را تحریک می‌ کنند و موجب تداوم اختلال عملکرد میتوکندری در کبد می‌ شوند. علاوه بر این، گزارش شده است که افزایش بیان آنزیم‌های CYP4A با منشا میکروزوم، اسیدهای چرب را به اسیدهای دی کربوکسیلیک، امگا هیدروکسیله می‌ کند که این اسیدها ترجیحا توسط پراکسی‌ زوم اکسید می‌ شوند و از این رو، تولید گونه‌ های اکسیژن فعال را در بیماری کبد چرب غیر الکلی افزایش می‌ دهند. تخریب همولوگ ژن CYP4A انسانی (CYP4A14) در مدل‌های حیوانی استئاتوهپاتیت، التهاب کبدی و فیبروز را کاهش می‌ دهد. تولید گونه‌ های اکسیژن فعال فراوان موجب پراکسیداسیون تری گلیسیریدهای کبدی همراه با انتشار آلدهیدهای آزاد مانند 4- هیدروکسی نوننال (4-HNE) و مالون دی آلدهید (MDA) می‌ شود که می‌ تواند به اجزای میتوکندری آسیب برساند.
اطلاعات بدست آمده، نقش اختلال هموستازی شبکه‌ ی آندوپلاسمی (استرس شبکه‌ی آندوپلاسمی) را در پیشرفت NASH منعکس می‌ کنند. عواملی که موجب تخریب ظرفیت تا خوردن شبکه‌ ی آندوپلاسمی می‌ شوند (به عنوان مثال، سنتز بیش از حد پروتئین، اختلال عملکرد میتوکندری و استرس اکسیداتیو)، موجب فعال شدن یک مکانیسم فیزیولوژیک به نام "پاسخ پروتئین باز شده (UPR) در سلول‌های کبدی می‌ شوند. این مکانیسم انطباقی به افزایش ظرفیت تا خوردن شبکه‌ ی آندوپلاسمی کمک می‌ کند؛ از این رو اندامک و سلول را به حالت تعادل می‌ رساند. هنگامی که فعال شدن UPR نتواند بقای سلول را افزایش دهد؛ سلول مسیر پاسخ پیش آپوپتوزی استرس شبکه‌ ی آندوپلاسمی را راه‌ اندازی می‌ کند که در نهایت منجربه مرگ سلولی آپوپتوزی، التهاب و تجمع چربی می‌ شود.
مطالعات متعددی به نقش میکروبیوم روده در پاتوژنز NASH اشاره کرده‌اند. تغییرات سد روده موجب افزایش نفوذ پذیری روده در برابرباکتری‌ها، ویروس‌ها یا محصولات میکروبی مانند لیپوپلی‌ساکارید (LPS) می‌شود. این پاتوژن‌ها از طریق گیرنده‌های شناسایی اختصاصی از جمله گیرنده‌های شبه تول[6] (TLRs) و اینفلامازوم‌ها، یک آبشار سیگنالینگ ایجاد می‌کنند که موجب تولید سایتوکاین‌های التهابی می‌شود.

3.2. ویتامین E و NAFLD: مطالعات آزمایشگاهی

رژیم غذایی با متیونین و کولین کم (MCD) یک رژیم غذایی با کاربرد گسترده در مطالعات حیوانی NASH است. رژیم ­های MCD، مقدار سوکروز و چربی بالا (40% سوکروز 10% چربی) و کمبود متیونین و کولین دارند که برای بتا اکسیداسیون کبدی و تولید VLDL ضروری است.
یک کارآزمایی بالینی که بر روی رت­های تغذیه شده با رژیم MCD انجام شده بود؛ نشان داد که ویتامین E استرس اکسیداتیو را به طور معنی‌ داری کاهش می­ دهد. در گروه کنترل، محققین کاهشی در ذخایر گلوتاتیون و افزایش قابل توجه ی را درفیبروز کبدی مشاهده کردند؛ درحالی که مکمل ویتامین E گلوتاتیون کبدی را افزایش، استئاتوز، التهاب، فعالیت سلول­ های ستاره­ای کبدی و بیان mRNA کلاژن را کاهش و فیبروز را بهبود داده بود.
در یک مدل حیوانی دیگر NASH، ترکیب رژیم غذایی MCD و ویتامین E به طور معنی‌ داری سطوح ترانس آمیناز سرم را کاهش داده بود و استئاتوز کبدی و التهاب نکروزی را بهبود بخشیده بود. این اثرات با سرکوب بیان ژن ­های فیبروتیک TGF- و MMP-2، فاکتورهای التهابی COX-2 و ژن­ های پیش آپوپتوزی (Bax) مرتبط بودند. به علاوه، ویتامین E فعالیت سوپراکسید دیسموتاز کبدی (SOD) را افزایش داده بود و فعالیت فاکتورهسته­ای کاپا B (NFkB) را مهار کرده بود.
در یک مدل موشی جدید برای NAFLD اثرات مشابهی گزارش شده بود که در آن، درمان با ویتامین E، بعد از هپاتکتومی جزئی به طور معنی‌ داری سطح استرس اکسیداتیو را کاهش داد و پیشرفت NAFLD را تضعیف کرده بود.
در یک مدل موش چاق (ob/ob)، آلفا یا گاما توکوفرول، نقش حفاظت کبدی را در NASH القا شده با آلیپو پلی ساکارید اعمال کرده بود که توسط سرکوب مالون دی آلدهید کبدی (MDA)، فاکتور نکروزدهنده­ ی تومورآلفا، و سطوح سرمی آمینوترانسفراز آلانین نشان داده شد.
علاوه بر این، جوجه­ های تغذیه شده با رژیم غذایی حاوی اکسیدان بالا و مکمل ویتامین E، قادر به نرمال سازی افزایش سطوح ترانس آمیناز کبدی بودند. علاوه بر نقش آنتی اکسیدانی، برخی مطالعات، نشان داده ­اند که ویتامین E، تمامیت کبدی را از طریق کاهش بیان مجموعه‌ ی پروتئین تمایزی 36 کبد (CD36) – که یک ناقل غشایی مسئول جذب اسیدهای چرب به درون کبد است؛ بهبود می­ بخشد.  

3.3. ویتامین E و NAFLD: مطالعات انسانی

ویتامین E در مونوتراپی یا همراه با سایر عوامل در کارآزمایی­ های بالینی متعدد برای درمان NAFLD یا NASH مورد استفاده قرار گرفته است که نتایج حاکی از بهبود در بیوشیمی و بافت شناسی کبد بودند. این کارآزمایی­ ها از نظر دوره­ (24 هفته تا بیشتر از 2 سال) و دوز (1200- 100 واحد / روز) ویتامین E استفاده شده با یکدیگر متفاوت بودند. مطالعات درازمدت (بیشتر یا مساوی 2 سال) در جدول 1 به طور خلاصه بیان شده ­اند.
جدول 1. اثرات تجویز ویتامین E در بیماران مبتلا به NAFLD.

نویسنده	طرح مطالعه	طول مدت	دوز ویتامین E	اثر ویتامین E بر روی بافت­ شناسی و بیوشیمی NAFLD/NASH در مقایسه با دارونما
				ALT	استئاتوز	التهاب	بزرگ شدن هپاتوسیت ­ها	فیبروز
دفور و همکارانش (64)	48 بیمار مبتلا به NASH که به صورت تصادفی به گروه ویتامین E، UDCA UDCA,    و گروه دارونما تقسیم شدند.	2 سال	400 IU دوبار در روز	[endif]-->	[endif]-->	ns	NA	ns
نوبیلی و همکارانش 2008 (77)	53 بیمار مبتلا به NAFLD که به صورت تصادفی به گروه درمان با ویتامین E و آسکوربیک اسید و تغییر سبک زندگی و گروه دارونما تقسیم شدند.	2 سال	600 IU در روز	ns	ns	ns	ns	ns
سنیال و همکارانش 2010 (60)	247 بیمار مبتلا به NASH که به گروه ویتامین E و پیوگلیتازون و گروه دارونما تقسیم شدند.	96 هفته	800 IU در روز	[endif]-->	[endif]-->		[endif]-->	ns
فوستر و همکارانش 2011 (63)	1005 بیماری که به صورت تصادفی به گروه ویتامین E همراه با آسکوربیک اسید و آتورواستاتین و دارونما تقسیم شدند. در ابتدا، با استفاده از توموگرافی محاسباتی، NAFLD در 80 بیمار تشخیص داده شد.	4 سال	1000 IU در روز	ns	[endif]--> (بر اساس سی تی اسکن از شکم)	NA	NA	NA
لاوین و همکارانش 2011 (61)	173 بیمار مبتلا به NAFLD به صورت تصادفی به گروه ویتامین E و متفورمین و گروه دارونما تقسیم شدند.	96 هفته	400 IU دوبار در هفته	ns	ns	ns	[endif]-->	ns
پیتو و همکارانش 2012 (62)	101 بیمار با ترکیب ویتامین E و UDCA درمان شدند. از 10 بیمار در طول دوره­ ی پیگیری، بیوپسی کبدی گرفته شد.	4 سال	500 IU در روز	[endif]-->	[endif]--> 10/3 [endif]--> 10/1 بیماران	[endif]--> 10/3 [endif]--> 10/2 بیماران	[endif]--> 10/3 [endif]--> 10/1 بیماران	[endif]--> 10/4 [endif]--> 10/1 بیماران

ALT: آلانین آمینوترانسفراز؛ CT: توموگرافی کامپیوتری؛ NAFLD: بیماری کبد چرب غیر الکلی؛ NASH؛ استئاتوهپاتیت غیرالکلی؛ ns: عدم تفاوت آماری معنی دار در مقابل دارونما؛ NA: در دسترس نیست؛
UDCA: اورسوداکسی کولیک اسید؛ : تشدید (بدتر شدن)؛ : بهبود.
نشان داده شده است که درمان با ویتامین E همراه با ویتامین C و آتورواستاتین در کاهش احتمال ابتلا به استئاتوز کبدی در افرادی که NAFLD درآن­ها توسط توموگرافی محاسباتی (CT) تشخیص داده شده بود؛ بعد از 4 سال درمان فعال، موثر بود.
ترکیب اورسوداکسی کولیک اسید (UDCA) همراه با ویتامین E در یک نمونه­ با اندازه ­ی کوچک در مقایسه با مصرف UCDA به تنهایی یا دارونما مورد ارزیابی قرار گرفت. بهبود در استئاتوز و سطح ترانس آمینازها فقط در گروهی که درمان ترکیبی با UDCA و ویتامین E دریافت کرده بودند؛ مشاهده شد. پیتو و همکارانش با ارزیابی اثربخشی درازمدت (بیشتر از 2 سال) یک ترکیب مشابه (UDCA و ویتامین E) در بیماران مبتلا به NASH، بهبود در زخم­ های بافت شناسی را در اکثر بیماران اثبات کردند.
نوبیلی و همکارانش 90 کودک مبتلا به NAFLD که رژیم غذایی کم کالری و ورزش برای آن­ها تجویز شده بود را مورد مطالعه قرار دادند. بیماران به صورت تصادفی برای درمان با ویتامین E (600 واحد / روز) در ترکیب با آسکوربیک اسید (500 میلی گرم / روز؛ n=45) یا دارونما (n=45) گروه بندی شدند. درانتهای 24 ماه، هر دو گروه بهبود معنی داری در استئاتوز، التهاب لوبولار، تورم سلول­ های کبدی داشتند. به هرحال، افزودن آلفا توکوفرول و آسکوربیک اسید در مقایسه با دارونما با بهبود بیشتر بافت شناسی یا بیوشیمیایی مرتبط نبود.
کارآزمایی­ های بالینی با مکمل ویتامین E در بیماران NASH نتایج امید بخشی را ارائه کرده ­اند. در کارآزمایی PIVENS (پیوگلیتازون، ویتامین E یا دارونما برای استئاتوهپاتیت غیر الکلی)، ویتامین E به عنوان درمانی برای NASH مورد ارزیابی قرار گرفت. نرخ موفقیت در بیماران درمان شده با دوز بالای ویتامین E (800 واحد / روز) به مدت 96 هفته در مقایسه با دارونما بالاتر بود (43% در مقابل 19%، p=0.001)، با این حال، پیوگلیتازون به اختلاف آماری معنی‌ دار دست پیدا نکرده بود. آنالیز بافت شناسی کاهش در تورم سلول­ های کبدی (50% در مقابل 29%، p=0.005) و التهاب لوبولار (54% در مقابل 35%، p=0.02) را نشان داد که منعکس‌ کننده‌ِی اثرات مورد انتظار ویتامین E به عنوان یک آنتی اکسیدان است که منجر به کاهش آسیب میانجی‌ گری شده توسط استرس اکسیداتیو می­ شود. جالب تر اینکه، ویتامین E به طورمعنی‌ داری استئاتوز کبدی و آمینوترانسفراز آلانین (ALT) را کاهش داد؛ اما هیچ تغییر معنی‌ داری روی فیبروز ایجاد نکرده بود.
بعد از آن مطالعات، لاوین و همکارانش، یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده با دارونما، دو سو کور چند مرکزی بر روی کودکان بیمار انجام دادند. کارآزمایی TONIC (درمان NAFLD در کودکان) شامل 173 کودک و نوجوان با میانگین سنی 13 سال بود که به مدت 96 هفته و 2 بار در روز، متفورمین (500 میلی گرم دوبار در روز)، ویتامین E (400 واحد دو بار در روز) یا دارونما دریافت کرده بودند. پیامدهای اولیه­ شامل حفظ کاهش در سطح ALT بود (که به صورت کمتر مساوی 50% حالت پایه یا کمتر مساوی U/L40 در 48 هفته تا 96 هفته از درمان تعریف می ­شد). تنها ویژگی بافت شناسی NASH که بعد از درمان با داروها بهبود پیدا کرده بود؛ تورم سلول­ های کبدی بود. متاسفانه، نه ویتامین E و نه متفورمین نسبت به دارونما در دستیابی به حفظ کاهش ALT یا در بهبود امتیازهای استئاتوز، التهاب لوبولار یا فیبروز، ارجحیتی نداشتند.
در پرتو این مشاهدات، دستورالعمل ­های انجمن اروپایی برای مطالعه­ ی کبد (EASL) و انجمن آمریکایی برای مطالعه­ ی بیماری­ های کبدی (AASLD) (الکساندریا، VA، USA) ویتامین E را به عنوان یک درمان کوتاه مدت بالقوه برای بالغین غیر دیابتی که NASH تایید شده با بیوپسی داشتند؛ درنظرگرفته­ است. تا زمانی که داده­ های بیشتری برای حمایت از اثربخشی ویتامین E در دسترس نباشند، آن برای درمان NASH در بیماران دیابتی، NAFLD بدون بیوپسی کبدی، سیروز NASH یا سیروز کریپتوژنیک توصیه نمی­ شود.

3.4. ویتامین E: نگرانی­ های ایمنی

قبل از آغاز درمان با ویتامین E، ایمنی درازمدت استفاده از این ویتامین، باید دقیقا در مورد بیماران مبتلا به NASH مورد بحث قرار گیرد. یک متا آنالیز پیشنهاد کرده است که دوزهای بالای (بزرگتر مساوی 400 واحد / روز) مکمل­ های ویتامین E ممکن است تمام علل مرگ و میر را افزایش دهند. به هرحال، این متا آنالیز مورد انتقاد است؛ چون چندین مطالعه با مرگ و میر کم کنار گذاشته شده بودند و استفاده‌ی همزمان از ویتامین A و تجویز سایر داروها و همچنین فاکتورهای معمول مانند سیگار کشیدن در نظر گرفته نشده بود. متا آنالیز دیگری که کارآزمایی­ های بالینی جدید و نتایج به روز مرگ و میر را درخود گنجانده بود؛ پیشنهاد کرده است که مرگ و میر بالاتر می ­تواند توسط نسبت بالاتری از بیماران مرد که در این کارآزمایی­ ها شرکت داده شده بودند؛ توضیح داده شود و نه به دلیل دوز بالاتر مکمل ویتامین E. از طرف دیگر، متا آنالیز بزرگی که شامل 57 کارآزمایی بود؛ نشان داد که مکمل ویتامین E، به نظر می­رسد که هیچ اثری روی تمام علل مرگ و میر در دوزهای بالاتر از 5500 واحد در روز نداشته باشد.
در نهایت، یک متا آنالیز که در حال بررسی اثر ویتامین E روی بروز سکته­ ی مغزی بود، افزایش خطر نسبی سکته مغزی هموراژیک به اندازه­ ی 22% را گزارش کرده بود؛ با این حال، خطر بروز سکته­ ی مغزی ایسکمیک به اندازه­ ی 10% کاهش یافته بود. یک نگرانی دیگر در مورد استفاده از ویتامین E به ارتباط آن با افزایش خطر سرطان پروستات مرتبط است.
بنابراین بیماران انتخاب شده برای درمان با ویتامین E باید از این خطرات آگاه باشند یا برای درمان­ های جایگزین در نظر گرفته شوند.

نتایج

علی رغم شیوع بالای NAFLD و پژوهش­ های گسترده در این زمینه، درمان آن هنوزهم به عنوان یک نیاز پزشکی برآورده نشده باقی مانده است. تا امروز، هیچ درمان دارویی معینی برای NAFLD تایید نشده است و اغلب به بیماران توصیه می­ شود تا در فعالیت­ های بدنی و کاهش وزن که دستیابی به آن مشکل است و حفظ آن مشکل­ تر است؛ شرکت کنند. با این حال، به نظر می ­رسد که سیاست ­های افزایش فعالیت بدنی و مدیریت بیماری­ های همراه مرتبط با آن (یعنی چاقی و مولفه ­های سندرم متابولیک)، میزان مرگ و میر و بیماری کبدی و قلبی عروقی را در بیماران NASH کاهش دهند. 
کارآزمایی­ های بالینی برای NAFLD یا NASH بهبود ملایم در بیوشیمی و بافت شناسی کبد که توسط تجویز ویتامین E القا شده بود را نشان دادند. با این حال، برخی از محدودیت ­های این کارآزمایی­ ها باید ذکر شود.
دوره­ ی درمان ممکن است برای شناسایی عوارض تغییر بافت شناسی درازمدت، به حد کافی طولانی نباشد. به علاوه، تعداد کارآزمایی­ های تصادفی که بررسی شده بودند، محدود بودند و تعداد شرکت‌ کنندگان در این کارآزمایی ­ها پایین بود. یک دلیل دیگربرای عدم اثربخشی ویتامین E می­ تواند با کاربرد دوزهای مختلف خوراکی مرتبط باشد و ممکن است همیشه دسترسی زیستی کافی برای بیمارانی با بیماری کبدی را تضمین نکند.
در این زمینه، هنوزهم کارآزمایی­ های بالینی مونوتراپی و ارزیابی­ های داروشناختی بیشتری برای روشن کردن مکانیسم­ های مولکولی پیشگیری یا درمان وعوارض جانبی احتمالی مورد نیاز است. این همچنین ممکن است به تعیین مصرف روزانه­ ی بهینه­ ی ویتامین E در بیماران خردسال و بالغ کمک کند.
به علاوه، پژوهش­ های بیشتری برای پیگیری فعالیت ­های زیستی جدید متابولیت ­های ویتامین E در کبد بیماران NAFLD مورد نیاز است که ممکن است از فعالیت­ زیستی ترکیبات منشا متفاوت باشد. 
در نهایت، درک بهتر پاتوفیزیولوژی NAFLD/NASH، فرصتی را برای طراحی کارآزمایی­ های درمان ­های ترکیبی که به نرخ ­های بالایی از پاسخ­ های درمانی دست پیدا ­می‌ کنند، فراهم خواهد کرد.